Fallbeispiel | Abrechnungsbetrug Pflege zu Hause

Im aktuellen Beitrag zum Thema „ Fallbeispiel einer Pflegeberatung“ geht es um den Abrechnungsbetrug durch einen ambulanten Pflegedienst bei der Pflege zu Hause, anhand einer Kundenberatung welche uns telefonisch erreichte.

Der Kundenauftrag & die Sachlage des Fallbeispiels Abrechnungsbetrug bei der Pflege zu Hause

Eine Kundin war im Internet auf unsere Pflegeberatung aufmerksam geworden und wendete sich mit der Bitte an uns doch bei einem Hausbesuch einmal die vom Dienst der ambulanten Pflege vorgelegten Rechnungen und Leistungsnachweise für die angeblich erbrachten Leistungen der vergangenen Monate zu prüfen und ihr zu erklären, was überhaupt von ihr bezahlt werden sollte. Der Verdacht für einen Abrechnungsbetrug steht im Raum. Wir vereinbarten einen Termin und die Dame hatte ihre Unterlagen für uns bereit gelegt. Unser Berater ließ sich von der Dame erklären, welche Leistungen für die Pflege zu Hause der ambulanten Pflege tatsächlich erbringt und an welchen Wochentagen und Uhrzeiten die Besuche erfolgen. Es stellte sich heraus, daß dieser 2 x tgl. zur Versorgung in einem Zeitrahmen von ungefähr 3 – 5 Minuten die Patientin anfuhr. Sie schilderte, geistig rege und voll orientiert, daß der ambulante Pflegedienst nie zuverlässig zur vereinbarten Uhrzeit erscheint, sondern sie auch schon mehrfach aus dem Schlaf gerissen hatte, da er Stunden später erschien, was sie sehr erschreckt hatte. Die Leistungen und pflegerische Unterstützung bezog sich, nach Angaben der Kundin, lediglich auf das morgendliche und abendliche Ausziehen der Kompressionsstrümpfe. Wenn sie bei Bedarf verlangte den Abfall abends zu entsorgen oder gelegentlich die Pflanzen und Blumen kurz zu wässern, würde dies auch erledigt.

Wie ist die Vorgehensweise im Beratungstermin

Auf unsere Nachfrage, ob dies alles sei, antwortete die Dame, sie habe in der Reha nach Schlaganfall ja gelernt, sich mit ihrer bestehenden, schlagunfallbedingten Halbseitenlähmung selbst pflegerisch zu versorgen, zu waschen und sich anzukleiden und nehme keine Hilfe in Anspruch. Auch die Versorgung bei bestehender Harninkontinenz sei für sie kein Problem, der Vorlagenwechsel und die Intimpflege erfolge selbständig, auch aus einem gewissen Schamgefühl würde sie sich nie von einer fremden Person waschen lassen.

Unser Pflegeberater sieht sich die Abrechnungen die unterschiedliche Kostenträger betreffen an. Es wird von Seiten des Pflegedienstes mit der Krankenkasse, der Pflegekasse, dem Bezirk Oberbayern, welcher die Sozialämter in Bayern ersetzt und mit der Kundin selbst ein Eigenanteil abgerechnet.

Nach den Angaben der Kundin alle Leistungen selbst durchzuführen, ist ihm nicht klar, weswegen beispielsweise pflegerische Leistungen über den Sachleistungsbetrag bei Pflegegrad 3 von 1363,- Euro mit der Pflegekasse voll abgerechnet werde. Zusätzlich wird auch der Entlastungsbetrag von monatlich 125,- Euro, für die hauswirtschaftliche Unterstützung, voll ausgeschöpft und über die Pflegekasse abgerechnet. Die medizinischen Leistungen gegenüber der Krankenkasse, für die Kompressionstrümpfe, sind korrekt abgerechnet. Dem Bezirk Oberbayern wird der Differenzbetrag der Gesamtrechnung in Rechnung gestellt, der für die Kundin, aufgrund der Unterstützung welche durch den Sozialhilfeträger gewährleistet ist, übernommen wird. Ein gesetzlich zumutbarer Eigenanteil, aufgrund ihres Renteneinkommens berechnet, wird ihr anhand variierender monatlicher pflegerischer Leistungen und Abrechnungstage zwischen 245,- und 350,- Euro zusätzlich in Rechnung gestellt.

Der Pflegedienst hat seine Rechnungen über den Eigenanteil nicht monatlich erstellt, sondern legt ihr eine Abrechnung des vergangenen & laufenden Jahres vor, wodurch noch weniger Transparenz für die Kundin geben ist, worum es sich bei diesen Forderungen genau handelt und welchen Leistungsanteil sie bezahlen soll. Da der ambulante Pflegedienst ihr auch noch die Rechnungen in Kopie, welche an den Bezirk Oberbayern als Sozialhilfeträger gerichtet sind, vorgelegt hat, ging sie zusätzlich davon aus, sie müsse diese auch noch begleichen. Die Dame erwähnt ihr Unverständnis bezogen auf die gesammelten Rechnungen und beteuert doch überhaupt keine Leistungen in diesem Rahmen der vorgelegten Abrechnungen erhalten, geschweige denn diese angefordert und dem Pflegedienst in Auftrag gegeben zu haben.

Sie sagt uns gegenüber, da sie vom Pflegedienst am Monatsende immer die Leisitungsnachweise über die angeblich erbrachten pflegerischen Leistungen vorgelegt bekommen habe, welche vom Versicherten unterschrieben werden müssen, um diese mit der Kasse oder in ihrem Fall zusätzlich mit dem Bezirk Oberbayern abrechnen zu können, daß diese von ihr immer mit dem Vermerk „ unter Vorbehalt“ unterzeichnet wurden. Eine angeforderte Erklärung der Rechnungen, die sie von der Pflegedienstleistung einforderte, blieb trotz mehrmaligem Nachfragen aus und wurde nie gegeben.

Zusammenarbeit wegen Abrechnungsbetrug mit der Beschwerdestelle des Medizinischen Dienstes der Kassen

Unser Berater rief im Beisein der Versicherten beim medizinischen Dienst der Kasse an, welcher sich um die Qualitätssicherung bezogen auf Versorgungsstandards und die Abrechnungsprüfung bei Beschwerden kümmert und schilderte den Fall. Wir erwähnten, daß unsere Kundin aufgrund fehlender Transparenz bezogen auf die Abrechnung, sowie die monatlichen Leistungsnachweise, welche handschriftlich und mehrfach ausgebessert vorgelegt wurden, immer mit „unter Vorbehalt“ unterschrieben habe. Die Mitarbeiterin des MD-Bayern sagte es läge bereits eine weitere Beschwerde gegen diesen Pflegedienst vor und sie werden der Sache umgehend nachgehen.

Wir sprachen uns mit der Mitarbeiterin des medizinischen Dienstes ab, daß unsere Kundin auf keinen Fall die Rechnungen für den angeblich angefallenen Eigenanteil begleichen sollte, der Fall werde zuerst geprüft und es werde sich auch mit dem Abrechnungsträger des Sozialamts kurzgeschaltet, welcher ja auch durch den Abrechnungsbetrug betroffen ist. Bereits einen Tag später kam es aufgrund unserer Beratung & dem Einschalten der Kasse zu einer sogenannten anlaßbezogenen Überprüfung des beschuldigten Pflegedienstes, aufgrund der Wachsamkeit und Aufmerksamkeit der Kundin.

Fazit

Eine vorbildlich, wachsame ältere Dame, welche nun weder die angebliche Eigenanteilsrechnung zu begleichen hat, sondern auch für insgesamt 10 Monate vom ambulanten Pflegedienst ihr mit der Kasse abgerechnetes Pflegegeld von monatlich 545,- Euro, entsprechend dem Pflegegrad 3 zurückfordern wird. Wir sprechen über insgesamt 5450,- Euro Kassenleistungen + knappe 3500,- Euro gesparte Eigenanteilsrechnung & dies ist nur ein Fall von Abrechnungsbetrug in der Pflege zu Hause durch einen ambulanten Pflegedienst.

Ein Beispiel für eine unserer Pflegeberatungssituationen für die wir einen Zeitaufwand von 3 Stunden a 90,- Euro inkl. Hausbesuch und Anfahrt, zuzüglich der aktuellen gesetzlichen Umsatzsteuer von 19% in Rechnung stellten, um Klarheit zu schaffen.

Die Kundin, rief uns bereits mehrmals dankbar an, aktuell unterstützen wir sie bei der Suche nach einem vertrauenswürdigen, in ihrem Landkreis niedergelassenen Pflegedienst, der die Leistungen für die Pflege zu Hause erbringt, welche sie benötigt und adäquat mit den Kostenträgern und der Kundin abrechnet.

Kontaktieren Sie uns bei allen pflegerelevanten Fragen und Problemen, wie beispielsweise Demenzberatung, Pflegegrad beantragen und Unterstützung beim Widerspruch eines abgelehnten oder nicht angemessenen Pflegegrads.

Weitere interessante Beiträge, nicht nur als Fallbeispiel zum Abrechnungsbetrug bei der Pflege zu Hause, sondern wissenswertes & informatives der Pflegeberatung, finden sie im Blog-Bereich in Kategorien für Sie geordnet.

Zusätzlich veröffentlichen wir regelmässig den Podcast “Tipps für pflegende Angehörige”, zu hören auf unserer Startseite der Homepage sowie allen gängigen online Podcast Plattformen mit interessanten Beiträgen und Interviews. Hören Sie doch mal rein!

Ihre Deutsche Pflegeberatung Matheis in München