Vorsicht vor Abrechnungsbetrug bei ambulanten Pflegediensten
Immer wieder rufen Angehörige bei unserer Pflegeberatung an, wenn sie den Verdacht auf Abrechnungsbetrug bei ambulanten Pflegediensten erkennen. Leider ist dies immer öfter der Fall. Wir haben es, auf den Bereich Pflege bezogen, mit einem großen Wirtschaftszweig zu tun. Auch in diesem Bereich gibt es selbstverständlich schwarze Schafe, die demographisch bedingt, die Chance wittern sich finanziell zu bereichern.
Inhaltsverzeichnis
- Abrechnungsbetrug | Welche Dinge kann ich selbst kontrollieren und prüfen?
- Fallbeispiel Abrechnungsbetrug bei ambulanten Pflegediensten
- Ein weiteres Beispiel für Abrechnungsbetrug durch ambulante Pflegedienste
- Die Reklamation der Tochter gegenüber dem ambulanten Pflegedienst
- Eine weitere Möglichkeit für Abrechnungsbetrug bei ambulanten Pflegediensten
- Die Gesetzesgrundlage
- Fazit:
Abrechnungsbetrug | Welche Dinge kann ich selbst kontrollieren und prüfen?
Es ist für einen pflegenden Angehörigen nicht leicht zu durchschauen, was hinter den im Kostenvoranschlag enthaltenen Leistungen an auszuführenden Tätigkeiten steckt. Im Idealfall muß beim Aufnahmegespräch des Patienten der Kostenvoranschlag besprochen und transparent erklärt sein. Dies ist jedoch nicht immer der Fall. Wir stellen immer wieder fest, daß Angehörige & Patienten keine Ahnung davon haben, was sie da eigentlich unterschreiben.
Ambulante Pflegedienste haben somit leicht die Möglichkeit Abrechnungsbetrug zu betreiben. Dies können Sie, anhand der nächsten beiden Fallbeispiele, vermeiden. Wir bieten unseren Kunden als Teil unserer Pflegeberatung immer an, wenn Unklarheiten zwischen Kostenvoranschlag und erbrachten Leistungen bestehen, diesen zu prüfen. Wir gehen präzise auf die Einzelleistungen ein, erklären, was von Seite der Kasse vorgegeben ist und wie sich die Punkte auf die Versorgung des Patienten beziehen.
Fallbeispiel Abrechnungsbetrug bei ambulanten Pflegediensten
Ein Kunde wendet sich an uns, da der Pflegesachleistungsbetrag bei Pflegegrad 3 von 1298,- Euro vom ambulanten Pflegedienst voll ausgeschöpft wird. Zusätzlich verrechnet der ambulante Pflegedienst den monatlichen Entlastungsbetrag von 125,- Euro für die hauswirtschaftliche Versorgung. Seine Mutter erhält jedoch, nachdem wir den vorliegenden Kostenvoranschlag durchgehen, nicht die vereinbarten Leistungen. Der ambulante Pflegedienst rechnet diese jedoch monatlich voll ab.
Es sind teilweise Punkte, die nicht mit anderen Leistungskomplexen kombiniert abrechenbar sind. Es werden Leistungen im Kostenvoranschlag und gegenüber der Kasse als erbracht abgerechnet, obwohl die Versicherte diese selbst ausführt. Sie erhält keinerlei Unterstützung bei diesen Tätigkeiten durch den ambulanten Pflegedienst, wir sprechen von Abrechnungsbetrug.
Wir erstellen, zusammen mit dem Sohn, der Versicherten, eine Übersicht der tatsächlich notwendigen Leistungen. Die Übersicht zeigt uns nun eine Differenz von insgesamt 620,25 Euro monatlich. Dieser Betrag wird regelmäßig bei der Kasse abgerechnet, für angeblich erbrachte Pflegeleistungen.
Die Versicherte kann sich den Restbetrag, des nicht verbrauchten Pflegegeldes, als Kombinationsleistung von der Kasse anteilig ausbezahlen lassen.
Bei der Durchsicht des Pflegevertrags finden wir zusätzlich nicht rechtskräftige Klauseln, auf die Kündigungsfrist bezogen. Ein ambulanter Pflegedienst ist nicht berechtigt eine Kündigungsfrist für den Patienten vorzuschreiben. In diesem Fall soll der Pflegedienst, laut Vertrag, mindestens 6 Monate genutzt und nicht gekündigt werden. Das Patientenrecht sieht vor, daß ein Patient den ambulanten Pflegedienst von einem Tag auf den anderen kündigen & wechseln kann.
Ein weiteres Beispiel für Abrechnungsbetrug durch ambulante Pflegedienste
Der Aufmerksamkeit der Tochter ist es zu verdanken, daß sie stutzig geworden ist, über die abgerechneten Leistungen im Pflegefall ihrer Mutter. Diese wird auch zu Hause von einem ambulanten Pflegedienst pflegerisch versorgt. In diesem Fallbeispiel ist mit dem ambulanten Pflegedienst vereinbart, sich um die Hauswirtschaft zu kümmern. Es wurde kein Auftrag für pflegerische oder medizinische Leistungen erteilt. Die Versicherte hatte über den Entlastungsbetrag von monatlich 125,- Euro ingesamt 1254,- Euro angespart. Der ambulante Pflegedienst soll mit diesem Budget haushaltsnahe Dienstleistungen erbringen.
Der Umfang hierfür ist mit der Tochter besprochen bei wöchentlichen 5,25 Stunden. Die Tochter wundert sich im folgenden Monat über das Ausbleiben des von der Kasse bezahlten Pflegegeldes. Dieses wird nach Geldleistung ausbezahlt. die Tochter übernimmt als pflegende Angehörige die pflegerische Versorgung ihrer Mutter. Auf Nachfrage bei der Kasse erfährt sie, daß der ambulante Pflegedienst zusätzlich zum Entlastungsbetrag für die Haushaltstätigkeiten, die Pflegesachleistungspauschale für angebliche Leistungen der Körperpflege abrechnet. Deswegen findet keine Auszahlung des Pflegegeldes statt, es gibt keinen Restbetrag. Es wurden nicht vereinbarte Leistungen über 2263,71 Euro bei der Kasse abgerechnet.
Die Reklamation der Tochter gegenüber dem ambulanten Pflegedienst
Die Tochter konfrontiert den ambulanten Pflegedienst mit den Vorwürfen, sieht die Leistungsnachweise ein. dabei stellt sich heraus, daß die zu unterschreibenden Leistungsnachweise nicht stimmen. Ihre Mutter hat diese ihr vorgelegten Nachweise gutgläubig unterschrieben. Eine Leistungsnachweis hat eine offensichtlich gefälschte Unterschrift, die nicht von der Mutter stammt. es sind Tage abgerechnet an denen keine Pflegekraft vor Ort war. Weiterhin stellt sich heraus, daß diese Leistungsnachweise nachträglich erstellt wurden. Der Haushaltshelfer, aus einem Drittland stammend, hat diese gegen gezeichnet. Er versteht diese Formulare jedoch laut Tochter überhaupt nicht. Handelt ausschließlich nach Anweisung seiner Pflegedienstleitung. Nach seinen Angaben ist diese oft cholerisch, schreit ihn an und droht ihm bei Unfolgsamkeit mit Kündigung.
Für einen Vormonat tauchen zusätzlich zwei erstellte Leistungsnachweise auf. Es macht den Anschein als wären zwei Personen, unabhängig voneinander, tätig gewesen. Auch das gibt keinen Sinn und verhärtet den Verdacht auf Abrechnungsbetrug des ambulanten Pflegedienstes. Weiterhin wurden die Rechnungen der nicht getätigten Leistungen nicht nur an die Kasse sondern auch an die BFS-Abrechnungstelle weitergeleitet. Der Verdacht des Versuchs der doppelten Abrechnung des ambulanten Pflegedienstes steht im Raum. Nach einem weiteren Telefonat mit der Techniker Krankenkasse, bei dem auch der Sachbearbeiter nicht mehr durchsteigt, wird eine Überprüfung veranlaßt.
Eine weitere Möglichkeit für Abrechnungsbetrug bei ambulanten Pflegediensten
Die Tochter schildert uns, daß der Betreiber des ambulanten Pflegedienstes auch Transferfahrten ins Impfzentrum, coronabedingt, anbietet. Es liegt jedoch, wie bei allen ambulanten Pflegediensten kein Personenbeförderungsschein vor. Dieser ist aus Versicherungsgründen jedoch erforderlich um Patienten im KFZ zu transportieren. Wir sprechen von grober Fahrläßigkeit dem Patienten gegenüber. Es wird auch eine Tagespflegeeinrichtung für Senioren betrieben. Diese nutzen morgens und abends den Hol- und Bringservice. Unabhängig davon, daß die Kunden nicht täglich für die Fahrten bezahlen, sind diese jedoch notwendig für den Umsatz der Tagespflege und mit einkalkuliert.
Die Gesetzesgrundlage
Daher hat der Gesetzgeber entschieden, dass solch eine Fahrt eine entgeltliche Personenbeförderung ist. Diese ist ohne den notwendigen Unternehmerschein, einem eigenen Standortleiter und speziellen gewerblichen Parkplätzen (die Genehmigung muss das Bauamt der Gemeinde geben) nicht betriebbar. Die Versicherung ist für diese Fahrzeuge (V-Klassen) erheblich teurer, zudem müssen sie jährlich zum TÜV und obliegen hier auch der BO-Kraftverordnung. Es fällt auch eine Beitragspflicht zur dazugehörigen Berufsgenossenschaft in Hamburg an. Die Behörde, die dazu gehört, ist das Landratsamt München. Der Ansprechpartner ist Herr Burkhardt vom Bereich Verkehrswesen. Bei den V-Klassen sind auch die Türgriffe manipuliert. So wird die Betreuungskraft, die bei solchen “Krankenfahrten”, zusätzlich genehmigt sein muss, gespart. Scheinbar – das weiß die Tochter nur vom Hörensagen – sind die Türgriffe so manipuliert – nicht mit der Kindersicherung – dass die Menschen mit Demenz im Notfall nicht alleine aussteigen können. Der ambulante Pflegedienst handelt zusätzlich gesetzwidrig.
Das Gesetz ist da, um Chauffeursunternehmen und Taxiunternehmer zu schützen. Im Sprachgebrauch der Behörden spricht man von der Genehmigung / Konzession für Taxi- und Mietwagenunternehmer. Mietwagen sind Chauffeursunternehmen. Das was wir umgangssprachlich als Mietwagen bezeichnen, ist die sogenannte Selbstfahrervermietung.
Fazit:
Selbstverständlich sind dies Fälle von Abrechnungsbetrug, die zum Glück nicht bei allen Betreibern von ambulanten Pflegediensten auftreten. Jedoch empfehlen wir immer nicht zu gutgläubig zu sein, diese regelmäßig zu kontrollieren. stellen Sie Fragen wenn Sie etwas nicht verstehen! Ziehen Sie unsere Serviceleistung der Prüfung von Kostenvoranschlägen & Pflegeverträgen in Erwägung. Lassen Sie sich finanziell nicht betrügen und vor allem keine falschen Tatsachen vortäuschen!
Vertrauen ist gut – Kontrolle dringend nötig!!!
Weitere interessante Beiträge zu pflegerelevanten Themen finden sie im Blog-Bereich in Kategorien für Sie geordnet.
Zusätzlich veröffentlichen wir wöchentlich im Podcast “Tipps für pflegende Angehörige” auf unserer Startseite der Homepage sowie allen gängigen online Podcast Plattformen interessante Beiträge und Interviews, hören Sie doch mal rein!
Ihre Deutsche Pflegeberatung Matheis
Vielen Dank für den sehr hilfreichen Beitrag zu Abrechnungsbetrug bei ambulanten Pflegediensten. Gut zu wissen, dass man alle Leistungen und Kosten im Kostenvoranschlag sorgfältig durchgehen und besprechen sollte. Für meine Oma haben wir einen ambulanten Pflegedienst gebucht und hatten glücklicherweise noch keine Probleme bezüglich der Kosten.
LEIDER BEKOMME ICH TROTZ WIEDERHOLTER BITTE BZW. AUFFORDERUNG KEINE KOPIE DER ABRECHNUNG AN MEINE KRKA.
WAS IST ZU TUN
Wir empfehlen Ihnen die Kommunikation in Schriftform mit dem Pflegedienst, unter gezielter Zeitvorgabe & Fristsetzung, für die Bereitstellung der Kopie der Abrechnung der erfolgten Leistungen. Erfolgt dies nicht können Sie sich auch bei der Beschwerdestelle des Medizinischen Dienstes des jeweiligen Bundeslandes über die Intransparenz des Pflegedienstes beschweren.
Hatte auch dieses Problem. Habe dann die Rechnungen und die Leistungsnachweise bei der Krankenkasse angefordert. Musste dann leider feststellen, dass uns der Betreuungsdienst betrogen hat.
Wir wurden von einem Senioren- Betreuungsdienst betrogen. Es wurde über Pflegesachleistungen abgerechnet, obwohl ausreichend Entlastungsbudget vorhanden war. Dies wurde ohne mein Wissen angespart und über zusätzliche Rechnungen abgegriffen. Dazu wurden Leistungsnachweise gefälscht und fast die doppelte Stundenzahl abgerechnet. Dadurch wurde meiner Mutter das Pflegegeld gekürzt. Gibt es eine Möglichkeit, das Geld zurückzubekommen? Zivilrechtliche Klage? Strafanzeige habe ich bereits gestellt. Die Krankenkasse kümmert sich nicht.
Wenn kein entsprechender Leistungsnachweis am Monatsende für den Pflegedienst unterschrieben wurde, mit dem die erbrachten Leistungen bestätigt wurden, kann dies angefochten werden. Ist der Leistungsnachweis vom Versicherten oder dessen Vertreter unterschrieben worden, gilt die Leistung als erbracht und kann mit der Kasse abgerechnet werden. Sie können sich auf jeden Fall an die Beschwerdestelle des Medizinischen Dienstes der Kassen wenden und eine anlassbezogene Überprüfung des Pflegedienstes, wegen Abrechnungsbetrugs, erwirken.
Pflegesachleistungen wurden abgerechnet, die so nicht erbracht wurden. Beispiel hierfür ist das Erwärmen von Speisen, obwohl diese bereits erwärmt geliefert werden. Auch wurden körperbezogene Pflegemaßnahmen morgens, mittags, abends abgerechnet. Erbracht wurde: morgens: Unterstützung beim Waschen und Ankleiden, mittags: Essen liefern, abends: Essen zubereiten (Schnitte).
Habe schriftlich Vetrag bei Pflegrad 1 vorliegen, 2 Std 2xmonatlich , Stunde 30 Euro plus 5 Euro Fahrkosten, also 125 Euro pro Monat.Wie sich jetzt durch einen dummen Zufall herausstellte, hat der Pflegedienst im ersten Monat auch 125 Euro abgerechnet, danach monatlich 140 Euro.Auf meine Rückfrage wieso erhielt ich doch tatsächlich die Antwort, normalerweise wäre der Stundenlohn höher als vereinbart, und da sich herausgestellt hätte, das ich noch ein Restbudget hatte, habe man eben darauf zurückgegriffen.Die Krankenkasse hält sich wie immer raus, so kann anscheinend jeder abrechnen wie er will.Ich habe den Pflegedienst jetzt aufgehört, den Zuviel abgerechneten Betrag innerhalb 10 Tagen zu erstatten.Bin gespannt wie es weiter geht.
Leider wird mit diesem Entlastungsbetrag sehr viel Schindluder getrieben 😢 auch das Hauswirtschaftskräfte zum duschen der Patienten ohne Ausbildung geschickt werden , finde es schon kriminell wie es bei manchen abgeht 😡anstatt richtige Betreuung für den Betrag anzubieten , kommt nur die Hauswirtschafterin 😢die soziale Kontakte werden alle unterbunden 😢
Haben seit 2 Monaten die Pflege keine richtige Behandlung alles geht schnell schnell darauf die Frage warum ja keine Zeit Pflege Stufe 3 wird komplett ausgeschöpft frühstücken ist schon vorbereitet durch mich mittags essen warm gemacht was schon gekocht ist abends Stulle
Ohne was zu tun Hauswirtschaft Bereiche werden nach Lust und Laune gemacht jeder schiebt es auf denn andern Mitarbeiter
Mann muss teils abends hinter putzen und aufräumen um einer Routine wieder rein zu bekommen
Wenn keiner zu Hause ist wird vom Chef auf denn Patienten eingeredet
Bin mehr als unzufrieden
Wie soll man da vorgehen und angeblich ist von dem Pflege Geld nichts übrig
Melden Sie sich doch einfach bei uns telefonisch zu den Bürozeiten, Fragen, für jeden lesbar über den Blog zu beantworten ist nicht schön. Lieben Dank!
Wer kann mir bitte weiter helfen. Meine Mutti hat über einen mobilen Pflegedienst wöchentlich eine Unterstützung für 1 Stunde in haushaltsnahen Dienstleistungen, Reinigung der Wohnung. Hierbei wird 1 Stunde berechnet, obwohl die Mitarbeiterin nur 45 Minuten die Leistungen erbringt, danach die Doku schreibt und bereits nach 50 min zum nächsten Klienten unterwegs ist, da sie es ansonsten von der Fahrzeit nicht schafft. Alle anderen Faktoren muss ich selbst noch einmal prüfen, da der Pflegegrad von 2 auf 3 erhöht wurde und die 125€ voll ausgeschöpft werden.
Vielen Dank für Ihre Bemühungen.
Guten Tag Fr. Graf-Friedrich, melden Sie sich doch unverbindlich telefonisch zu unseren Bürozeiten, ich sehe was ich für Sie tun kann & versuche auf Ihre Fragen einzugehen.
Danke für Ihre Anfrage. Weisen Sie doch die Hauswirtschaftskraft zuerst freundlich auf die noch nicht erreichte, volle Stunde hin. Wenn dies nicht zielführend ist, kontaktieren Sie die Pflegedienstleitung, als Vorgesetzte, mit dem Problem. Ich denke, da es sich nur um wenige Minuten Differenz handelt, ist das Problem auf diesem Weg lösbar.
Nach gut zwei Jahren nachdem mein Vater verstorben ist ist mein Mutter mit pflegegrad 2 noch bei dem gleichen Pflegedienst und jetzt urplötzlich kommen Rechnungen. Ich konnte es mir nicht erklären und habe da der Tag angegeben war bei der Apotheke und beim Arzt angerufen und mir wurde gesagt das zu diesem Zeitpunkt kein Pflegedienst dagewesen ist. Habe darauf hin beim Pflegedienst angerufen und um Klärung gebeten darauf hin hat man sich geäußert ob ich denen was unterstellen würde und auch gesagt man würde jetzt genauer hingucken und vielleicht würde man noch was finden und es würde dann teurer. Gesagt getan heute kam noch eine Rechnung für einen nächtlichen Einsatz. Wie soll ich mich verhalten?
Guten Tag Hr. Okolowitz,
ich empfehle Ihnen sich an die Beschwerdestelle der Qualitätsaufsicht des in Ihrem Bundeslands ansässigen Medizinischen Dienstes der Krankenkasse zu wenden, diese wird der Beschwerde hinsichtlich eines im Raum stehenden Abrechnungsbetrugs nachgehen. Weiterhin würde ich keine angeblich offnen Rechnungen für nicht nachweislich erbrachte Leistungen des ambulanten Pflegedienstes begleichen, sondern abwarten und die Situation eskalieren lassen. informieren Sie den Pflegedienst am besten auch schriftlich über Ihr Vorhaben und erklären Sie kurz, daß es keine rechtliche Grundlage, die beweisbar ist, für die angeblich offenen Forderungen gibt.