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Pflegeberatung München Pflegegrad Antrag & Widerspruch MDK

Fallbeispiel | Abrechnungsbetrug Pflege zu Hause

Im aktuellen Beitrag zum Thema „ Fallbeispiel einer Pflegeberatung“ geht es um den Abrechnungsbetrug durch einen ambulanten Pflegedienst bei der Pflege zu Hause, anhand einer Kundenberatung welche uns telefonisch erreichte.

Der Kundenauftrag & die Sachlage des Fallbeispiels Abrechnungsbetrug bei der Pflege zu Hause


Eine Kundin war im Internet auf unsere Pflegeberatung aufmerksam geworden und wendete sich mit der Bitte an uns doch bei einem Hausbesuch einmal die vom Dienst der ambulanten Pflege vorgelegten Rechnungen und Leistungsnachweise für die angeblich erbrachten Leistungen der vergangenen Monate zu prüfen und ihr zu erklären, was überhaupt von ihr bezahlt werden sollte. Der Verdacht für einen Abrechnungsbetrug steht im Raum. Wir vereinbarten einen Termin und die Dame hatte ihre Unterlagen für uns bereit gelegt. Unser Berater ließ sich von der Dame erklären, welche Leistungen für die Pflege zu Hause der ambulanten Pflege tatsächlich erbringt und an welchen Wochentagen und Uhrzeiten die Besuche erfolgen. Es stellte sich heraus, daß dieser 2 x tgl. zur Versorgung in einem Zeitrahmen von ungefähr 3 – 5 Minuten die Patientin anfuhr. Sie schilderte, geistig rege und voll orientiert, daß der ambulante Pflegedienst nie zuverlässig zur vereinbarten Uhrzeit erscheint, sondern sie auch schon mehrfach aus dem Schlaf gerissen hatte, da er Stunden später erschien, was sie sehr erschreckt hatte. Die Leistungen und pflegerische Unterstützung bezog sich, nach Angaben der Kundin, lediglich auf das morgendliche und abendliche Ausziehen der Kompressionsstrümpfe. Wenn sie bei Bedarf verlangte den Abfall abends zu entsorgen oder gelegentlich die Pflanzen und Blumen kurz zu wässern, würde dies auch erledigt.

Pflege zu Hause Abrechnungsbetrug

Wie ist die Vorgehensweise im Beratungstermin


 

Auf unsere Nachfrage, ob dies alles sei, antwortete die Dame, sie habe in der Reha nach Schlaganfall ja gelernt, sich mit ihrer bestehenden, schlagunfallbedingten Halbseitenlähmung selbst pflegerisch zu versorgen, zu waschen und sich anzukleiden und nehme keine Hilfe in Anspruch. Auch die Versorgung bei bestehender Harninkontinenz sei für sie kein Problem, der Vorlagenwechsel und die Intimpflege erfolge selbständig, auch aus einem gewissen Schamgefühl würde sie sich nie von einer fremden Person waschen lassen.

Unser Pflegeberater sieht sich die Abrechnungen die unterschiedliche Kostenträger betreffen an. Es wird von Seiten des Pflegedienstes mit der Krankenkasse, der Pflegekasse, dem Bezirk Oberbayern, welcher die Sozialämter in Bayern ersetzt und mit der Kundin selbst ein Eigenanteil abgerechnet.

Nach den Angaben der Kundin alle Leistungen selbst durchzuführen, ist ihm nicht klar, weswegen beispielsweise pflegerische Leistungen über den Sachleistungsbetrag bei Pflegegrad 3 von 1363,- Euro mit der Pflegekasse voll abgerechnet werde. Zusätzlich wird auch der Entlastungsbetrag von monatlich 125,- Euro, für die hauswirtschaftliche Unterstützung, voll ausgeschöpft und über die Pflegekasse abgerechnet. Die medizinischen Leistungen gegenüber der Krankenkasse, für die Kompressionstrümpfe, sind korrekt abgerechnet. Dem Bezirk Oberbayern wird der Differenzbetrag der Gesamtrechnung in Rechnung gestellt, der für die Kundin, aufgrund der Unterstützung welche durch den Sozialhilfeträger gewährleistet ist, übernommen wird. Ein gesetzlich zumutbarer Eigenanteil, aufgrund ihres Renteneinkommens berechnet, wird ihr anhand variierender monatlicher pflegerischer Leistungen und Abrechnungstage zwischen 245,- und 350,- Euro zusätzlich in Rechnung gestellt.

Der Pflegedienst hat seine Rechnungen über den Eigenanteil nicht monatlich erstellt, sondern legt ihr eine Abrechnung des vergangenen & laufenden Jahres vor, wodurch noch weniger Transparenz für die Kundin geben ist, worum es sich bei diesen Forderungen genau handelt und welchen Leistungsanteil sie bezahlen soll. Da der ambulante Pflegedienst ihr auch noch die Rechnungen in Kopie, welche an den Bezirk Oberbayern als Sozialhilfeträger gerichtet sind, vorgelegt hat, ging sie zusätzlich davon aus, sie müsse diese auch noch begleichen. Die Dame erwähnt ihr Unverständnis bezogen auf die gesammelten Rechnungen und beteuert doch überhaupt keine Leistungen in diesem Rahmen der vorgelegten Abrechnungen erhalten, geschweige denn diese angefordert und dem Pflegedienst in Auftrag gegeben zu haben.

Sie sagt uns gegenüber, da sie vom Pflegedienst am Monatsende immer die Leisitungsnachweise über die angeblich erbrachten pflegerischen Leistungen vorgelegt bekommen habe, welche vom Versicherten unterschrieben werden müssen, um diese mit der Kasse oder in ihrem Fall zusätzlich mit dem Bezirk Oberbayern abrechnen zu können, daß diese von ihr immer mit dem Vermerk „ unter Vorbehalt“ unterzeichnet wurden. Eine angeforderte Erklärung der Rechnungen, die sie von der Pflegedienstleistung einforderte, blieb trotz mehrmaligem Nachfragen aus und wurde nie gegeben.

Zusammenarbeit wegen Abrechnungsbetrug mit der Beschwerdestelle des Medizinischen Dienstes der Kassen


Unser Berater rief im Beisein der Versicherten beim medizinischen Dienst der Kasse an, welcher sich um die Qualitätssicherung bezogen auf Versorgungsstandards und die Abrechnungsprüfung bei Beschwerden kümmert und schilderte den Fall. Wir erwähnten, daß unsere Kundin aufgrund fehlender Transparenz bezogen auf die Abrechnung, sowie die monatlichen Leistungsnachweise, welche handschriftlich und mehrfach ausgebessert vorgelegt wurden, immer mit „unter Vorbehalt“ unterschrieben habe. Die Mitarbeiterin des MD-Bayern sagte es läge bereits eine weitere Beschwerde gegen diesen Pflegedienst vor und sie werden der Sache umgehend nachgehen.

Wir sprachen uns mit der Mitarbeiterin des medizinischen Dienstes ab, daß unsere Kundin auf keinen Fall die Rechnungen für den angeblich angefallenen Eigenanteil begleichen sollte, der Fall werde zuerst geprüft und es werde sich auch mit dem Abrechnungsträger des Sozialamts kurzgeschaltet, welcher ja auch durch den Abrechnungsbetrug betroffen ist. Bereits einen Tag später kam es aufgrund unserer Beratung & dem Einschalten der Kasse zu einer sogenannten anlaßbezogenen Überprüfung des beschuldigten Pflegedienstes, aufgrund der Wachsamkeit und Aufmerksamkeit der Kundin.

Pflege zu Hause Abrechnungsbetrug

Fazit


Eine vorbildlich, wachsame ältere Dame, welche nun weder die angebliche Eigenanteilsrechnung zu begleichen hat, sondern auch für insgesamt 10 Monate vom ambulanten Pflegedienst ihr mit der Kasse abgerechnetes Pflegegeld von monatlich 545,- Euro, entsprechend dem Pflegegrad 3 zurückfordern wird. Wir sprechen über insgesamt 5450,- Euro Kassenleistungen + knappe 3500,- Euro gesparte Eigenanteilsrechnung & dies ist nur ein Fall von Abrechnungsbetrug in der Pflege zu Hause durch einen ambulanten Pflegedienst.

Ein Beispiel für eine unserer Pflegeberatungssituationen für die wir einen Zeitaufwand von 3 Stunden a 90,- Euro inkl. Hausbesuch und Anfahrt, zuzüglich der aktuellen gesetzlichen Umsatzsteuer von 19% in Rechnung stellten, um Klarheit zu schaffen.

Die Kundin, rief uns bereits mehrmals dankbar an, aktuell unterstützen wir sie bei der Suche nach einem vertrauenswürdigen, in ihrem Landkreis niedergelassenen Pflegedienst, der die Leistungen für die Pflege zu Hause erbringt, welche sie benötigt und adäquat mit den Kostenträgern und der Kundin abrechnet.

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Kontaktieren Sie uns bei allen pflegerelevanten Fragen und Problemen, wie beispielsweise Demenzberatung, Pflegegrad beantragen und Unterstützung beim Widerspruch eines abgelehnten oder nicht angemessenen Pflegegrads.

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Ihre Deutsche Pflegeberatung Matheis

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Wertvolle Tipps zu Sturz & Sturzprophylaxe im Alter

Sturzgefahr | Sturzreduktion | Sturzvermeidung im Alter


Ein grosses Thema in der Pflege von älteren Menschen ist Sturzprophylaxe, Sturzvermeidung, Sturzgefahr & Sturzrisiko.

  • Warum sind ältere Menschen sturzgefährdet?
  • Welche Ursachen gibt es?
  • Welche Diagnosen begünstigen Stürze?
  • Welche vorbeugenden Maßnahmen kann ich treffen?
  • Welche Hilfsmittel kann ich einsetzen?
  • Wie kann ich Stürze vermeiden?
  • Wie passe ich das Wohnumfeld an?
  • Haben Sie an einen Hausnotruf gedacht?

Sturzprophylaxe Sturzvermeidung Sturzgefahr Sturzrisiko

Ursachen | begünstigende Diagnosen für einen Sturz im Alter

Wenn wir älter werden, nimmt die Muskulatur zwangsläufig ab, da wir uns meistens nicht mehr so frei bewegen können wie in jungen Jahren, schneller ermüden, die sportliche Aktivität zurück geht.

Die ersten Schmerzen und Bewegungseinschränkungen treten auf. Wir merken deutlich, dass wir an Mobilität und Fitness einbüssen, mit Gleichgewichtsproblemen und oft Kreislaufschwankungen zu kämpfen haben.

Unser Gangbild verändert sich, ist nicht mehr so sicher wie früher. Dies kann durch voran gegangene Operationen, Schmerzen oder Veränderungen des Bewegungsapparats und auch fehlender Kraft der Fall sein.

Wir laufen zur Seite geneigt, nach vorne gebeugt, kleinschrittig oder benutzen bereits ein Hilfsmittel wie einen Gehstock oder einen Rollator zur Sicherheit.

Zusätzlich nehmen Krankheiten, den Herz-Kreislauf betreffend zu, wir leiden unter Schwindel, haben Diabetes und damit verbunden ein Risiko unterzuckert zu sein, das Augenlicht und die Reflexe lassen nach, es kommt zu Stürzen.

Wohnumfeld anpassen, Sturzgefahr im Alter reduzieren:

Was können wir unternehmen, um in unserem Wohnumfeld Stürze zu reduzieren?

  • Beleuchtungsquellen anpassen, stärkere Wattzahl der Leuchtmittel.
  • Tragen von festem, geschlossenen Schuhwerk.
  • Hilfsmittelberatung nutzen (Treppenlift, Rollator, Haltegriffe, Gehstock etc.).
  • Teppichkanten festkleben oder Teppiche entfernen.
  • Störende Möbel & Gegenstände beseitigen.
  • Vorhandene Hilfsmittel nutzen und nicht ignorieren.
  • Schwellen begradigen.

Oft sind Stürze bedingt durch Hektik & Eile. Das Telefon läutete oder es klingelt an der Türe, man versucht sich zu beeilen und schon ist ein Sturz geschehen.

Bei älteren Menschen ist es notwendig, langsam aufzustehen, damit der Kreislauf in Schwung kommt, man keinen Schwindel verspürt und ins Straucheln gerät.

Achten Sie auf regelmäßige Mahlzeiten und Zwischenmahlzeiten als Diabetiker um nicht in den Unterzuckerbereich zu fallen, auch hierbei sind die Symptome schwindel- und kreislaufbedingt. Trinken Sie ausreichend, bevorzugt Wasser.

Bei vielen älteren Menschen lässt die Blasenmuskulatur nach und sie müssen sich beeilen die Toilette zu erreichen, was Stress verursacht. Wieder wird sich beeilt und es kann in der Eile zu Stürzen kommen.

Sturzprophylaxe Sturzvermeidung Sturzgefahr Sturzrisiko

 

Hausnotrufanlagen:

Zur Sicherheit, gerade wenn eine Person alleine lebt, gibt es die sinnvolle Möglichkeit eines Hausnotrufgeräts diverser Anbieter. Dieses kann bei vorliegendem Pflegegrad auch über die Krankenkasse teilfinanziert werden.

Liegt kein Pflegegrad vor, gibt es natürlich die Möglichkeit, sich gegen einen Monatsbetrag, differierend nach Anbieter, selbst zu schützen und sich dieses zu bestellen. So kann im Notfall sofort Hilfe herbei gerufen & geleistet werden.

Eigeninitiative:

Versuchen Sie auch im Alter so lange wie möglich Ihre Kraft zu behalten. Machen Sie Gymnastik, Senioren-Yoga oderleichtes Krafttraining, was schon mit Wasser gefüllten Plastikflaschen möglich ist, bleiben Sie beweglich.

Gehen Sie bewusst, korrigieren Sie, wenn möglich Ihr Gangbild und lassen Sie sich vor allem Zeit!

 

Natürlich sind wir auch für dieses Themenfeld gerne beratend für Sie da. Wir unterstützen Sie bei der notwendigen Anschaffung geeigneter Hilfsmittel und zeigen Ihnen Finanzierungsmöglichkeiten auf. Wir helfen ihnen bei der Anpassung Ihres Wohnumfeldes und geben Ihnen weitere nützliche Tipps. Kontaktieren Sie uns bei Fragen zum Thema Sturzprophylaxe, Sturzvermeidung, Sturzgefahr & Sturzrisiko.


 

Pflegeberatung Pflegegrad Widerspruch MDK-Bescheid

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Ihre Deutsche Pflegeberatung Matheis

 

 

 

 

 

 

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Fallbeispiel Pflegeberatung | Vorgehensweise des Pflege-Experten

Fallbeispiel unserer Pflegeberatung in München


Die Herausforderung | der Auftrag für die Pflegeberatung:

Fallbeispiel unserer Pflegeberatung in München, wir erklären Ihnen die mögliche Vorgehensweise.

Ein Anruf einer 93-jährigen Dame aus München, kraftbedingt überfordert mit der Versorgung ihres Ehemanns und der Bürokratie von Seiten der Krankenkasse, erreicht uns.

Wir vereinbaren einen Termin bei ihr in der häuslichen Umgebung zur Einschätzung der Situation.

 

Die Umsetzung | die Vorgehensweise der Pflegeberatung im Fallbeispiel:

  • Im Erstgespräch werden, die dem Patienten / Angehörigen bekannten Daten, bisherige Anträge, Ablehnungen, der aktuelle Pflegegrad und vorhandene Pflegehilfsmittel, die Erstanamnese erfasst.
  • Der Pflegeberater macht sich ein Bild der Ist-Situation des Ehepaars vor Ort.
  • Wir wägen, basierend auf unserem Fachwissen, ab, wo Möglichkeiten der weiteren Finanzierungshilfe für diesen Fall gegeben sind.
  • Der berater zeigt Entlastungsmöglichkeiten auf, um einer Überforderung vorzubeugen.
  • Er begutachtet den Patient und bezieht ihn wenn möglich mit in das Gespräch, um seine Vorstellungen und Wünsche, auf die pflegerische Versorgung zu erfahren.
  • Ist der aktuelle Pflegegrad ausreichend.
  • Gibt es bereits einen unterstützend tätigen ambulanten Pflegedienst?
  • Gibt es eine zusätzliche Haushaltshilfe oder kann diese empfohlen & organisiert werden.
  • Welche Pflegehilfsmittel sind zur Entlastung vor Ort und welche benötigen wir.
  • Was übernehmen eventuelle Angehörige, Freunde oder Bekannte.
  • Welche Anträge sind bereits gestellt und wie sieht das Ergebnis aus.
  • Gibt es Gefahrenquellen im Haushalt und wo besteht individueller Beratungsbedarf.
  • Es werden, entsprechend der pflegerischen Expertenstandards, Empfehlungen bzgl. bestehender Risiken gegeben.

Das Ergebnis der Pflegeberatung:
  • Es besteht seit seit 17 Monaten ein zugestandener Pflegerad 2.
  • Dem Versicherten (Ehemann) steht ein monatlicher Pflegegeldbetrag sowie ein Entlastungsbeitrag zu.
  • Die Familie nimmt bisher keinen ambulanter Pflegedienst unterstützend in Anspruch.
  • Ich erkläre das jedem Pflegegrad ein Geldbetrag zugrunde liegt, der für die pflegerische Versorgung des Betroffenen gedacht ist.
  • Die Höhe des Betrages differiert, je nachdem ob ein ambulanter Pflegedienst beauftragt ist oder ein Angehöriger, als Laie, die Pflege selbst übernimmt.
  • Im Falle der Angehörigenpflege ist die reduzierte, sogenannte Geldleistung greifend. Der Pflegedienst bekommt einen höheren Betrag aufgrund der professionellen Pflege und den damit verbundenen Personal- & Betriebskosten, sogenannte Sachleistungen.
  • Die Krankenkasse hat bisher kein Pflegegeld an die Ehefrau ausbezahlt.
  • Aufgrund der Tatsache, dass seit 17 Monaten ein bewilligter Pflegegrad vorliegt, sprechen wir in diesem Fall von einer sehr hohen Summe.
  • Sie können diesen Anspruch für das Jahr 2019 noch bis 30.06.2020 nutzen.
  • Alle Ansprüche davor sind leider bereits verfallen.
Weiteres Vorgehensweise der Pflegeberatung in München zu diesem Fallbeipiel:
  • Wir beschliessen, die Kasse telefonisch mit diesem Problem zu konfrontieren.
  • Die Sachbearbeiterin gleicht mit uns die Bankverbindung ab und stellt eine Fehler im System fest.
  • Der Betrag wurde auf ein fremdes Konto transferiert, nicht jedoch an den eigentlich Bezugsberechtigten.
  • Die Sachbearbeiterin entschuldigt sich, sichert umgehend eine Nachzahlung zu.
  • Wir stellen das Pflegegeld auf Kombinationsleistung um.
  • Bei einer Kombinationsleistung ist ein Pflegedienst tätig, ein Restbetrag des Pflegegeldes, der nicht ausgeschöpft ist, wird anteilig von der Kasse an den Versicherten überwiesen.
  • Das Ehepaar ist froh, dass ihnen diese Information gegeben wurde, dass ein Pflegegrad mit einer finanziellen Leistung zur Basissicherung der Pflege dient und ihnen seit Monaten zusteht.
  • Es gibt in Bayern die Möglichkeit, zusätzlich Landespflegegeld zu beantragen, hierfür liegen die Voraussetzungen vor.
  • Der Pflegeberater stellt den Antrag.
  • Wir gehen auf die Pflegesituation ein und ich erkläre den Unterschied zwischen Kranken- und Pflegekasse und die damit verbundenen unterschiedlichen Leistungszuständigkeiten.
  • Ich organisiere über den Hausarzt eine Verordnung für häusliche Krankenpflege.
  • Ein ambulanter Pflegedienst kann die medizinische Leistung, des An- und Ausziehens der Kompressionstrümpfe, darüber abrechnen.
  • Dieser Punkt greift das Pflegegeld nicht an, sondern wird separat über die Krankenkasse als medizinische Leistung verrechnet.
  • Ich mache mich online auf die Suche nach einem guten, vertrauenswürdigen ambulanten Pflegedienst. ich erfrage die Kapazitäten für die pflegerische und medizinische Versorgung des Ehemanns.
  • Wir besprechen mit der Leitung des ambulanten Pflegedienstes, welche Leistungen in diesem Fall nötig sind.
  • Die bestimmten Tage, die Uhrzeit, ob eine männliche oder weibliche Pflegeperson gewünscht ist.
  • Die Pflegedienstleitung macht mit dem Ehepaar einen Termin für die Erstaufnahme aus und beginnt noch am selben Tag mit der Unterstützung.
Fazit für das Fallbeispiel unserer Pflegeberatung in München:

Abschliessend konnte dem Ehepaar durch eine angemessene Antragsstellung & das Aufdecken des Fehlers der Kasse ein einmaliger Betrag zur Finanzierung der Pflegesituation von ca. 8000,- Euro rückwirkend zugesichert werden.

Weiterhin profitieren sie von fortlaufenden monatlichen Pflegegeldzahlungen durch die Kasse.

Mit den Leistungen des organisierten Pflegedienstes ist das Ehepaar, auf meine spätere Nachfrage, sehr zufrieden und die Ehefrau ist dankbar über die entstandene Entlastung.

Pflegeberatung Pflegegrad Widerspruch MDK-Bescheid

Was ist Pflegeberatung?

Individuelle Bedarfsanalyse Ihre Pflegesituation betreffend. Die Beratung erfolgt im Bereich Organisation der Pflegesituation, Entlastung der Pflegeperson, Antragswesen mit Krankenkassenassen & Behörden, Widerspruchswesen bei abgelehntem Pflegegrad, Finanzierungsmöglichkeiten, Individuelle Pflegeschulungen – Coachings für pflegende Angehörige, Pflegehilfsmittelberatung und weitere die Pflege betreffende Themen.


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