Pflegeberatung München Pflegegrad Antrag & Widerspruch MDK

Fallbeispiel | Abrechnungsbetrug Pflege zu Hause

Im aktuellen Beitrag zum Thema „ Fallbeispiel einer Pflegeberatung“ geht es um den Abrechnungsbetrug durch einen ambulanten Pflegedienst bei der Pflege zu Hause, anhand einer Kundenberatung welche uns telefonisch erreichte.

Der Kundenauftrag & die Sachlage des Fallbeispiels Abrechnungsbetrug bei der Pflege zu Hause


Eine Kundin war im Internet auf unsere Pflegeberatung aufmerksam geworden und wendete sich mit der Bitte an uns doch bei einem Hausbesuch einmal die vom Dienst der ambulanten Pflege vorgelegten Rechnungen und Leistungsnachweise für die angeblich erbrachten Leistungen der vergangenen Monate zu prüfen und ihr zu erklären, was überhaupt von ihr bezahlt werden sollte. Der Verdacht für einen Abrechnungsbetrug steht im Raum. Wir vereinbarten einen Termin und die Dame hatte ihre Unterlagen für uns bereit gelegt. Unser Berater ließ sich von der Dame erklären, welche Leistungen für die Pflege zu Hause der ambulanten Pflege tatsächlich erbringt und an welchen Wochentagen und Uhrzeiten die Besuche erfolgen. Es stellte sich heraus, daß dieser 2 x tgl. zur Versorgung in einem Zeitrahmen von ungefähr 3 – 5 Minuten die Patientin anfuhr. Sie schilderte, geistig rege und voll orientiert, daß der ambulante Pflegedienst nie zuverlässig zur vereinbarten Uhrzeit erscheint, sondern sie auch schon mehrfach aus dem Schlaf gerissen hatte, da er Stunden später erschien, was sie sehr erschreckt hatte. Die Leistungen und pflegerische Unterstützung bezog sich, nach Angaben der Kundin, lediglich auf das morgendliche und abendliche Ausziehen der Kompressionsstrümpfe. Wenn sie bei Bedarf verlangte den Abfall abends zu entsorgen oder gelegentlich die Pflanzen und Blumen kurz zu wässern, würde dies auch erledigt.

Pflege zu Hause Abrechnungsbetrug

Wie ist die Vorgehensweise im Beratungstermin


 

Auf unsere Nachfrage, ob dies alles sei, antwortete die Dame, sie habe in der Reha nach Schlaganfall ja gelernt, sich mit ihrer bestehenden, schlagunfallbedingten Halbseitenlähmung selbst pflegerisch zu versorgen, zu waschen und sich anzukleiden und nehme keine Hilfe in Anspruch. Auch die Versorgung bei bestehender Harninkontinenz sei für sie kein Problem, der Vorlagenwechsel und die Intimpflege erfolge selbständig, auch aus einem gewissen Schamgefühl würde sie sich nie von einer fremden Person waschen lassen.

Unser Pflegeberater sieht sich die Abrechnungen die unterschiedliche Kostenträger betreffen an. Es wird von Seiten des Pflegedienstes mit der Krankenkasse, der Pflegekasse, dem Bezirk Oberbayern, welcher die Sozialämter in Bayern ersetzt und mit der Kundin selbst ein Eigenanteil abgerechnet.

Nach den Angaben der Kundin alle Leistungen selbst durchzuführen, ist ihm nicht klar, weswegen beispielsweise pflegerische Leistungen über den Sachleistungsbetrag bei Pflegegrad 3 von 1363,- Euro mit der Pflegekasse voll abgerechnet werde. Zusätzlich wird auch der Entlastungsbetrag von monatlich 125,- Euro, für die hauswirtschaftliche Unterstützung, voll ausgeschöpft und über die Pflegekasse abgerechnet. Die medizinischen Leistungen gegenüber der Krankenkasse, für die Kompressionstrümpfe, sind korrekt abgerechnet. Dem Bezirk Oberbayern wird der Differenzbetrag der Gesamtrechnung in Rechnung gestellt, der für die Kundin, aufgrund der Unterstützung welche durch den Sozialhilfeträger gewährleistet ist, übernommen wird. Ein gesetzlich zumutbarer Eigenanteil, aufgrund ihres Renteneinkommens berechnet, wird ihr anhand variierender monatlicher pflegerischer Leistungen und Abrechnungstage zwischen 245,- und 350,- Euro zusätzlich in Rechnung gestellt.

Der Pflegedienst hat seine Rechnungen über den Eigenanteil nicht monatlich erstellt, sondern legt ihr eine Abrechnung des vergangenen & laufenden Jahres vor, wodurch noch weniger Transparenz für die Kundin geben ist, worum es sich bei diesen Forderungen genau handelt und welchen Leistungsanteil sie bezahlen soll. Da der ambulante Pflegedienst ihr auch noch die Rechnungen in Kopie, welche an den Bezirk Oberbayern als Sozialhilfeträger gerichtet sind, vorgelegt hat, ging sie zusätzlich davon aus, sie müsse diese auch noch begleichen. Die Dame erwähnt ihr Unverständnis bezogen auf die gesammelten Rechnungen und beteuert doch überhaupt keine Leistungen in diesem Rahmen der vorgelegten Abrechnungen erhalten, geschweige denn diese angefordert und dem Pflegedienst in Auftrag gegeben zu haben.

Sie sagt uns gegenüber, da sie vom Pflegedienst am Monatsende immer die Leisitungsnachweise über die angeblich erbrachten pflegerischen Leistungen vorgelegt bekommen habe, welche vom Versicherten unterschrieben werden müssen, um diese mit der Kasse oder in ihrem Fall zusätzlich mit dem Bezirk Oberbayern abrechnen zu können, daß diese von ihr immer mit dem Vermerk „ unter Vorbehalt“ unterzeichnet wurden. Eine angeforderte Erklärung der Rechnungen, die sie von der Pflegedienstleistung einforderte, blieb trotz mehrmaligem Nachfragen aus und wurde nie gegeben.

Zusammenarbeit wegen Abrechnungsbetrug mit der Beschwerdestelle des Medizinischen Dienstes der Kassen


Unser Berater rief im Beisein der Versicherten beim medizinischen Dienst der Kasse an, welcher sich um die Qualitätssicherung bezogen auf Versorgungsstandards und die Abrechnungsprüfung bei Beschwerden kümmert und schilderte den Fall. Wir erwähnten, daß unsere Kundin aufgrund fehlender Transparenz bezogen auf die Abrechnung, sowie die monatlichen Leistungsnachweise, welche handschriftlich und mehrfach ausgebessert vorgelegt wurden, immer mit „unter Vorbehalt“ unterschrieben habe. Die Mitarbeiterin des MD-Bayern sagte es läge bereits eine weitere Beschwerde gegen diesen Pflegedienst vor und sie werden der Sache umgehend nachgehen.

Wir sprachen uns mit der Mitarbeiterin des medizinischen Dienstes ab, daß unsere Kundin auf keinen Fall die Rechnungen für den angeblich angefallenen Eigenanteil begleichen sollte, der Fall werde zuerst geprüft und es werde sich auch mit dem Abrechnungsträger des Sozialamts kurzgeschaltet, welcher ja auch durch den Abrechnungsbetrug betroffen ist. Bereits einen Tag später kam es aufgrund unserer Beratung & dem Einschalten der Kasse zu einer sogenannten anlaßbezogenen Überprüfung des beschuldigten Pflegedienstes, aufgrund der Wachsamkeit und Aufmerksamkeit der Kundin.

Pflege zu Hause Abrechnungsbetrug

Fazit


Eine vorbildlich, wachsame ältere Dame, welche nun weder die angebliche Eigenanteilsrechnung zu begleichen hat, sondern auch für insgesamt 10 Monate vom ambulanten Pflegedienst ihr mit der Kasse abgerechnetes Pflegegeld von monatlich 545,- Euro, entsprechend dem Pflegegrad 3 zurückfordern wird. Wir sprechen über insgesamt 5450,- Euro Kassenleistungen + knappe 3500,- Euro gesparte Eigenanteilsrechnung & dies ist nur ein Fall von Abrechnungsbetrug in der Pflege zu Hause durch einen ambulanten Pflegedienst.

Ein Beispiel für eine unserer Pflegeberatungssituationen für die wir einen Zeitaufwand von 3 Stunden a 90,- Euro inkl. Hausbesuch und Anfahrt, zuzüglich der aktuellen gesetzlichen Umsatzsteuer von 19% in Rechnung stellten, um Klarheit zu schaffen.

Die Kundin, rief uns bereits mehrmals dankbar an, aktuell unterstützen wir sie bei der Suche nach einem vertrauenswürdigen, in ihrem Landkreis niedergelassenen Pflegedienst, der die Leistungen für die Pflege zu Hause erbringt, welche sie benötigt und adäquat mit den Kostenträgern und der Kundin abrechnet.

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Weitere interessante Beiträge, nicht nur als Fallbeispiel zum Abrechnungsbetrug bei der Pflege zu Hause, sondern wissenswertes & informatives der Pflegeberatung, finden sie im Blog-Bereich in Kategorien für Sie geordnet.

Zusätzlich veröffentlichen wir wöchentlich den Podcast „Tipps für pflegende Angehörige“, zu hören auf unserer Startseite der Homepage sowie allen gängigen online Podcast Plattformen mit interessanten Beiträgen und Interviews!

 

Ihre Deutsche Pflegeberatung Matheis

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Pflegereform 2022 | Änderung der Pflegeleistungen im Überblick

Was genau ändert sich durch den 2. Teil der Anpassungen durch die Pflegereform 2022 für die Pflegeleistungen & den Bezug von Pflegegeld ab 01.01.2022?

Bereits zum 01.07.2021 hat ein Teil der Pflegereform Änderungen für den Bezug von Pflegegeld, die Nutzung und die Kombinationsmöglichkeit der Pflegeleistungen mit sich gebracht. Vorgesehen dabei ist, daß weitere Änderungen nun zum Jahresbeginn in Kraft treten. Wir erklären Ihnen in diesem Beitrag was sich bezogen auf Pflegesachleistungen, der Pauschale für zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel und der Kurzzeitpflege für Sie ergibt.

Pflegereform 2022 Pflegeleistungen Pflegegeld

Pflegegeld | Anpassung für Pflegesachleistungen


Das Pflegegeld bleibt unangepasst gleich. Es ergibt sich für Sie keine Änderung durch die Pflegereform 2022 für die Pflegeleistungen beim Bezug von Pflegegeld. Wenn sie als pflegender Angehöriger ohne einen ambulanten Pflegedienst zu Hause pflegen, bleiben die Geldleistungen unverändert. Die Pflegesachleistungen für die Pflegeleistungen, wenn beispielsweise ein ambulanter Pflegedienst die pflegerische Versorgung zu Hause übernimmt, wurden, siehe nachfolgende Tabelle, erhöht. Die Pflegereform 2022 sieht folgende Anpassungen für die Nutzung von Pflegeleistungen über den Pflegesachleistungsbetrag vor, woraus sich eine finanzielle Anpassung für Sie ergibt.

Pflegereform 2022 Pflegeleistungen Pflegegeld

Änderungen des Budgets für Kurzzeitpflege 2022


Bisher waren die Pflegeleistungen aus der Pflegeversicherung für die Nutzung der Kurzzeitpflege ab Pflegegrad 2 bei jährlich 1612,- Euro. Aus dem 2. Teil der Pflegereform 2022 ergibt sich eine finanzielle Anpassung auf 1774,- Euro jährlich. es besteht die Möglichkeit die Pflegeleistungen der Kurzzeitpflege mit dem Budget der Verhinderungspflege zu kombinieren, das hierfür vorgesehene, maximale Budget beträgt nun jährlich 3386,- Euro.

 

Anpassung | Zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel


Die wegen COVID19 auf 60,- Euro monatlich angehobene Pauschale für zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel wird durch die Anpassung der Pflegeleistungen durch die Pflegereform 2022 wieder auf 40,- Euro pro Monat zurückgesetzt. Ihr belieferndes Unternehmen für diese Artikel passt den Umfang automatisch der allgemeingültigen Pauschale an. Sie brauchen nichts zu unternehmen, es reduziert sich lediglich die ausgelieferte Menge der zum Verbrauch bestimmten Pflegehilfsmittel.

Zuschuss Pflegeheimkosten

Weitere Änderungen des 2. Teils der Pflegereform 2022 betroffen den Zuschuss für die Unterbringung in einem stationären Pflegeheim. Dieser Zuschuss bezieht sich auf die anfallenden Pflege- und Ausbildungskosten des Trägers der Einrichtung. Die Kosten für die Unterbringung, die Verpflegung und die Investionskosten bleiben unverändert und sind vom Pflegebedürftigen selbst zu entrichten.

Nachfolgend die Zuschuss-Übersicht für Pflegebedürftige in Pflegeeinrichtungen mit Pflegegrad 2 – 5:

  • 5% des Eigenanteils an den Pflegekosten innerhalb des ersten Jahres
  • 25% des Eigenanteils an den Pflegekosten bei mehr als 12 Monaten
  • 45% des Eigenanteils an den Pflegekosten bei als 24 Monaten
  • 70% des Eigenanteils an den Pflegekosten wenn Sie mehr als 36 Monate in einer stationären Pflegeeinrichtung leben.
Übergangspflege im Krankenhaus

Wenn Sie nach einem Krankenhausaufenthalt eine Rehabilitaionsmaßnahme antreten und noch keinen Platz in Aussicht haben, die Pflege jedoch auch nicht zu Hause sicher gestellt ist, sieht der Gesetzgeber vor, daß eine Übergangspflege im Krankenhaus von maximal 10 Tagen von der Kasse übernommen werden muss. Dies dient der Sicherstellung der pflegerischen Versorgung und ist bereits seit 01.11.2021 in Kraft getreten und nutzbar.

Die Übergangspflege ist auch nutzbar, wenn beispielsweise auf einen Kurzzeitpflegeplatz gewartet wird oder eine Verhinderungspflege noch nicht organisiert ist und es zu einer pflegerischen Unterversorgung kommen würde.


Kontaktieren Sie uns jederzeit, wenn Sie Fragen zu den Neuerungen aus dem 2. Teil der Pflegereform 2022 haben, wir erklären Ihnen gerne weitere Details.

Weitere interessante Beiträge zu pflegerelevanten Themen, nicht nur zu Pflegeleistungen & Pflegegeld der Pflegereform 2022, finden Sie im Blog-Bereich in Kategorien für Sie geordnet.

Zusätzlich veröffentlichen wir wöchentlich im Podcast „Tipps für pflegende Angehörige“ auf unserer Startseite der Homepage sowie allen gängigen online Podcast Plattformen interessante Beiträge und Interviews, hören Sie doch mal rein!

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Ihre Deutsche Pflegeberatung Matheis

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Darmflora stärken & aufbauen – so funktionierts

Darmflora aufbauen & stärken


Der menschliche Darmtrakt besteht aus geschätzten 39 Billionen verschiedener Mikroorganismen und hat eine ungefähre Länge von 8 Metern. Diese Anzahl an Kleinstlebewesen in Form von Mikroorganismen ergibt die Darmflora und ist ausschlaggebend für die Darmgesundheit..

Bei jedem einzelnen ist die genaue Zusammensetzung individuell unterschiedlich. Um den Anforderungen einer gesunden Darmflora gerecht zu werden, müssen ausreichend gute Darmbakterien vorhanden sein, dies ist von uns, durch unsere Ernährung und Lebensgewohnheiten beeinflussbar. Diese guten Darmbakterien haben die Aufgabe schädliche Keime zu regulieren. Eine gesunde Darmflora wird durch das Miteinander der unterschiedlichen Mikroben erreicht.

Die Gesundheit beginnt im Darm, diese Aussage ist bereits mehr als 400 Jahre alt und bis heute maßgebend. Nur mit einer intakten Verdauung fühlen wir uns wohl, fit & gesund.

Der Darm steuert diverse Stoffwechselprozesse im Körper, er produziert wichtige Enzyme, Vitamine und Aminosäuren.

Es ist naheliegend und in tausenden Studien belegt, dass es einen Zusammenhang zwischen unserer Darmgesundheit und entstehenden Krankheiten gibt.

Oft treten massive Schäden, die Darmflora betreffend nach Einnahme diverser und vor allem zu vieler Antibiotika auf, dies macht sich durch Ausscheidungsprobleme bemerkbar, da die Trägheit des Darms, gerade bei älteren Menschen, durch zusätzlich zu wenig Bewegung beeinflusst ist.

 

  • Wie erhalte ich meine gesunde Darmflora?
  • Wie kann ich die Vermehrung dieser Mikroben beeinflussen?
  • Welche Symptome treten bei Darmerkrankungen auf?
  • Unterschied Darmreinigung und Darmsanierung?

 

Wie erhalte ich meine gesunde Darmflora & kümmere mich um meine Darmgesundheit?

Wie kann ich die Vermehrung dieser Mikroben beeinflussen?

Wir sind in der Lage diese Darmkultur durch unsere Ernährung zu beeinflussen und zu verbessern. Eine Ballaststoffaufnahme von ca. 30 Gramm täglich ist essentiell. Durch viel Obst, Gemüse und Vollkornprodukte können wir regulierend in diesen Prozeß eingreifen. Lösliche Ballaststoffe, durch Schalen von Leinsamen, Chia-Samen, Äpfeln und Flohsamen, sowie der regelmässige Verzehr von Stärke, die in Reis oder Kartoffeln enthalten ist, trägt zur Förderung einer intakten Darmflora bei. Chicoree, Schwarzwurzel und Topinambur sollten regelmässig auf dem Ernährungsplan stehen. Diese liefern dem Körper Insulin und dieses wird von den Darmbakterien positiv verwertet. Bakterienkulturen in Form von Naturjogurt tragen zusätzlich zum Erhalt und Aufbau der Darmflora bei. Werden unsere Darmbakterien mit für diese notwendigen Nährstoffen versorgt, führt dies zu einer Vermehrung und trägt zu unserer Darmgesundheit bei.

Welche Symptome treten bei Darmerkrankungen auf?

  • Magen-Darm-Beschwerden
  • Trägheit und Müdigkeit
  • Häufige Infekte
  • Unverträglichkeiten
  • Hautprobleme
  • chronische Erschöpfung

Diese Symptome sind weit verbreitet, oft wird der Zusammenhang zwischen diesen und unserer Ernährung nicht in Betracht gezogen, stellt jedoch die Ursache dar.

Unterschied Darmreinigung und Darmsanierung?

Bei der Darmreinigung, im schulmedizinischen Sinn, spricht man von der alleinigen Reinigung des Darms unter Einbezug von abführenden Medikamenten oder Einläufen. Dies ist unter anderem vor einer Darmspiegelung (Koloskopie) notwendig.

Die Darmsanierung basiert auf einem alternativmedizinschen Ansatz, unter welchem naturheilkundliche Mittel und Verfahren zum Einsatz kommen. Diese bringen eine gestörte Darmtätigkeit wieder ins Gleichgewicht. Die Sanierung des Darms wird bei einer Vielzahl von chronischen Problemen, beispielsweise Kopfschmerzen, Allergien, Nahrungsunverträglichkeiten, Hautproblemen und Gelenkproblemen angewandt. Das Ziel ist es Pilze & Keime, welche den Darm befallen haben, in den Griff zu bekommen und gute Darmbakterien wieder zu vermehren.

Der Zeitraum der Darmsanierung kann mehrere Wochen oder auch Monate andauern, dies ist abhängig von der Schädigung. Zu Beginn dieses Prozesses wird in der Regel mit Bittersalz oder Flohsamenschalen der Darm gereinigt, diese besitzen eine mechanische Reinigungswirkung. Heilerde wirkt zusätzlich giftstoffbindend. Bei einem Pilzbefall wird alternativmedizinisch zusätzlich eine Anti-Pilz-Behandlung durchgeführt. Anschliessend findet der Aufbau der Darmflora unter Einbezug von Probiotika statt, in der Regel Laktobazillen oder Bifidobakterien. Anschliessend ist eine Umstellung auf eine basische Kostform sinnvoll. Hierbei gilt der Verzicht bzw. die Reduktion von Zucker, Weissmehl, Alkohol und tierischen Proteinen.

Anschliessend ist es sinnvoll, nicht wieder in alte Ernährungsmuster zu verfallen, den Darm nachhaltig zu unterstützen und auf eine fördernde Ernährung zu achten! Denken Sie an Ihre Darmgesundheit und die Notwendigkeit sich um die Darmflora ausreichend zu kümmern.

Hier noch ein Buch Tipp:


Pflegeberatung Pflegegrad Widerspruch MDK-Bescheid

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